eISSN: 1897-4252
ISSN: 1731-5530
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska/Polish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
1/2010
vol. 7
 
Share:
Share:

TORAKOCHIRURGIA
Assessment of epidemiological and clinical factors that can influence mediastinal metastatic disease in NSCLC patients qualified for surgical treatment

Piotr Dzięgielewski
,
Mirosław Kozłowski
,
Jacek Nikliński
,
Andrzej Bernacki
,
Jarosław Fiedoruk
,
Jerzy Laudański

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (1): 34–38
Online publish date: 2010/03/31
Article file
- 08.pdf  [0.18 MB]
Get citation
 
 
Wstęp
Rak płuca zajmuje I miejsce w świecie pod względem liczby zachorowań i zgonów z przyczyn onkologicznych. Rocznie wśród 10 mln nowych zachorowań na nowotwory złośliwe rak płuca jest stwierdzany u 1 mln 200 tys. chorych. Na nowotwór ten w Polsce zapada rocznie ok. 20 tys. osób, w tym 3/4 mężczyzn i 1/4 kobiet. Jest jednym z nielicznych nowotworów złośliwych, w których liczba zgonów jest zbliżona do liczby zachorowań [1].
Wyniki leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) wciąż są złe, głównie ze względu na skryty przebieg choroby, a postępu upatruje się we wczesnej diagnostyce raka płuca oraz pogłębieniu wiedzy o czynnikach odpowiedzialnych za jego po-wstanie i rozwój [2].
Ocena zaawansowania choroby nowotworowej ma podstawowe znaczenie w kwalifikacji do leczenia. W ocenie zaawansowania miejscowego i regionalnego raka płuca u chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego szczególne znaczenie ma obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia.

Cel pracy
Celem pracy było określenie czynników mogących wpływać na częstość występowania przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia u chorych na NDRP.

Materiał i metody
Badaniami objęto 143 chorych na raka płuca leczonych w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej
w Białymstoku w okresie od 2001 do 2005 r., u których podczas kwalifikacji do operacji wykonano spiralną tomografię komputerową klatki piersiowej (TK) i inwazyjne badanie węzłów chłonnych śródpiersia (mediastinoskopię lub mediastinoskopię z mediastinotomią przymostkową lewostronną). Operacji leczniczej poddano 103 chorych (gr. I), pozostałych nie operowano z różnych przyczyn.
U wszystkich 143 chorych, na podstawie badania węzłów chłonnych pobranych w trakcie badania inwazyjnego i/lub operacji leczniczej, przeanalizowano czynniki epidemiologiczne i kliniczne, mogące wpływać na obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Były to: wiek, płeć, palenie tytoniu, średnica guza i jego lokalizacja, stopień zróżnicowania komórek nowotworowych (cecha G) oraz typ histologiczny raka. Spośród 45 chorych z cechą N2+ do porównawczej analizy statystycznej wzięto jedynie 26 chorych z ustalonym typem raka (tab. I). Nie uwzględniono chorych z niepełnym rozpoznaniem patomorfologicznym (15 osób z rozpoznaniem raka niedrobnokomórkowego) oraz chorych z rakiem mieszanym z powodu zbyt małej liczby osób z cechą N2+.
Badania morfologiczne anatomicznej części (lub całego) płuca z guzem pierwotnym, grup węzłów chłonnych i innych usuniętych tkanek wykonano zgodnie z zaleceniami College of American Pathologists [3]. Histopatologiczną klasyfikację nowotworu przeprowadzono w oparciu o kryteria przyjęte przez WHO w 1999 r. [4]. Patomorfologiczny stopień zaawansowania (pTNM) oceniano wg klasyfikacji TNM z 1997 r. [5].
Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej, wykorzystując pakiet SAS/STAT, wersja 8.02. Wyliczono dla parametrów ilościowych średnią, a dla cech jakościowych –
rozkład ilościowo-procentowy. Jednowymiarową analizę istnienia wpływu poszczególnych cech na chorobę N2 wyliczono w oparciu o regresję logistyczną. Wszystkie wykonane testy były dwustronne. Przyjęto poziom istotności 0,05.

Wyniki
Przeprowadzona jednowymiarowa analiza wpływu czynników na występowanie choroby N2 wykazała, że przerzuty do węzłów śródpiersia znamiennie częściej występują w typie gruczolakoraka niż w pozostałych typach NDRP
(p = 0,0008). Nie wykazano natomiast takiej zależności w przypadku pozostałych czynników (p > 0,05). Jedynie wpływ obwodowej lokalizacji guza pierwotnego na większą dokładność TK w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia był na granicy znamienności statystycznej (tab. I, II i IV).
U 85 chorych z grupy I oznaczono cechę G. U 57 z nich ustalono stopień zróżnicowania histologicznego guza pierwotnego na G2 lub G3 (67%), a jedynie w 1/3 przypadków zróżnicowanie było większe lub mniejsze (G1 lub G4).
U chorych z oznaczoną cechą G określono także występowanie cechy N2+ i/lub N3+ na poszczególnych etapach oceny zaawan-sowania NDRP, w zależności od zróżnicowania histologicznego guza (tab. III).
O ile w rosnących stopniach zróżnicowania od G1 do G3 zaobserwowano tendencję wzrostową występowania cechy N2+ lub N3+ na każdym etapie oceny: przed badaniem inwazyjnym i po nim oraz po operacji leczniczej, to spadek częstości występowania cechy N2/3+ w stopniu G4 guza pierwotnego można uważać za niemiarodajny ze względu na małą liczbę chorych w tej podgrupie. Wartość p dla wpływu cechy G na wartość cechy N2+ lub N3+ przed badaniem inwazyjnym wyniosła 0,58, po badaniu – 0,52, a po weryfikacji histopatologicznej po operacji leczniczej – 0,6. Wyniki powyższe świadczą o braku statystycznie istotnych różnic w częstości występowania cechy N2 lub N3 w zależności od zróżnicowania histologicznego guza pierwotnego raka płuca w badanej grupie chorych.
Stwierdzono istnienie zależności pozytywnej i negatywnej wartości predykcyjnej (PPV i NPV) TK, a także występowania cechy N2+ w pTNM od typu histologicznego nowotworu. W gruczolakoraku płuca stwierdzono znamiennie wyższą częstość występowania przerzutów zarówno w powiększonych, jak i niepowiększonych w TK węzłach chłonnych śródpiersia niż w przypadku pozostałych typów raka. Wyliczona dla tomografii wartość PPV była istotnie wyższa, a NPV istotnie niższa w gruczolakoraku niż w raku płaskonabłonkowym i wielkokomórkowym (tab. IV).
Analiza wpływu cechy T na częstość występowania przerzutów w śródpiersiu wykazała korelację rosnącą od cechy T2 (ryc. 1.). Większa częstość występowania przerzutów
w guzach T1 mogła mieć związek z częstszym rozpoznaniem u tych chorych gruczolakoraka. Stwierdzono wpływ stopnia zaawansowania guza pierwotnego na parametry jakości TK i na częstość występowania przerzutów w węzłach śródpiersia w badaniu po operacji (pTNM) jedynie
u chorych na gruczolakoraka płuca (tab. V).

Dyskusja
W ocenianej populacji chorych wykonano badania inwazyjne węzłów chłonnych śródpiersia bez względu na ich rozmiar w przedoperacyjnej TK. Nowotworem płuca najczęściej dającym przerzuty do węzłów śródpiersia był gruczolakorak (50%), podczas gdy rak płaskonabłonkowy
i rak wielkokomórkowy – jedynie w 17 i 15%. Opublikowane w 1994 r. badania Dillemansa i wsp. przeprowadzone na 600-osobowej grupie chorych wykazały inne proporcje występowania przerzutów w węzłach śródpiersia w zależności od histolo-gicznego typu raka płuca. Na I miejscu znalazł się rak wielkokomórkowy – 56%, na II gruczolakorak – 37%, najrzadziej stwierdzono przerzuty do węzłów w raku płaskonabłonkowym – tylko u 26% chorych. Ponadto wykazali oni, że jedynie u 4% chorych na raka płaskonabłonkowego płuca, będących w stadium IA zaawansowania choroby, występują przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia. Ujemny wynik TK w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia
u tych chorych był więc wiarygodny (NPV = 94%) [6].
Z kolei w pracy De Leyna i wsp. z 1997 r., oceniającej wyniki badań grupy 235 pacjentów, przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia stwierdzono u 36% chorych na raka wielkokomórkowego, u 21,5% – na gruczolakoraka i u 16,8% – na raka płaskonabłonkowego. Także oni uważali, że tylko u osób znajdujących się we wczesnym okresie zaawansowania raka płaskonabłonkowego (stadium IA) można zrezygnować z wykonania mediastinoskopii. Do podobnych wniosków doszli Smulders i wsp. w 2005 r. oraz Fibla i wsp. w 2006 r. Ci ostatni stwierdzili chorobę N2 tylko u 3,3% chorych z rakiem płaskonabłonkowym płuca w I stadium zaawansowania [7–9].
Przeprowadzona w badaniach własnych analiza wpływu czynników epidemiologicznych mogących wpływać na obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia, takich jak: wiek, płeć, palenie tytoniu, oraz czynników klinicznych, jak: maksymalny wymiar guza i jego lokalizacja, typ histologiczny nowotworu, zróżnicowanie komórek oraz stopień zaawansowania T, wykazała, że jedynie rosnąca cecha T gruczolakoraka i ten typ histologiczny związany jest ze statystycznie istotnie częstszym występowaniem przerzutów do węzłów śródpiersia.
Doniesienia literaturowe mówią również o wzroście częstości występowania przerzutów wraz ze wzrostem zaawansowania guza pierwotnego. De Leyn i wsp. wykazali wyraźnie częstsze zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia górnego wraz ze wzrostem T w raku wielkokomórkowym, nie stwierdzili jednak istotnych różnic pomiędzy gruczolakorakiem a rakiem płaskonabłonkowym [7]. Inni badacze liniowy wzrost częstości występowania przerzutów wraz ze zmianą cechy T zaobserwowali jedynie u chorych na raka płaskonabłonkowego [6].
W badaniach własnych zauważono także pewien wpływ lokalizacji guza pierwotnego na parametry wiarygodności TK w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia, chociaż na granicy znamienności statystycznej. Jedynie dokładność u chorych
z obwodowo umiejscowionym guzem była wyższa niż w guzach położonych centralnie. W pozostałych wartościach nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych. Natomiast Dillemans i wsp., oprócz wyższej dokładności, stwierdzili u tych chorych większą swoistość TK [6]. Z kolei badania naukowców hiszpańskich opublikowane w 2006 r. wykazały większą częstość występowania przerzutów do węzłów śródpiersia
u chorych z guzem pierwotnym w płucu prawym [9].
W 2004 r. Rocha i wsp., na podstawie wyników leczenia 109 chorych, stwierdzili, że podwyższenie po operacji określonego w mediastinoskopii stopnia zaawansowania z N0/1 do N2 występowało częściej u chorych z guzami pierwotnymi dolnych płatów płuc. Tłumaczyli to istnieniem dodatkowych dróg spływu chłonki z tych płatów przez stacje węzłowe nr 7, 8 i 9, które są trudno, bądź w ogóle niedostępne w mediastinoskopii. Dlatego zalecali u tych chorych szczególną czujność po ujemnym wyniku badania i uzupełnienie diagnostyki przedoperacyjnej innymi metodami [10].
Przeprowadzone w 2000 r. przez Takamochi i wsp. badania wykładników choroby N2 u chorych na NDRP w analizie jednoczynnikowej wykazały istnienie 4 istotnych statystycznie parametrów wpływających na częstsze występowanie przerzutów do węzłów śródpiersia. Były to: podwyższone stężenie CEA w surowicy, rozmiar węzła chłonnego w osi krótkiej i długiej oraz średnica guza pierwotnego w obrazie TK. Natomiast analiza wieloczynnikowa nie wykazała znamienności statystycznej wpływu rozmiaru węzła chłonnego w TK na występowanie choroby N2. Takamochi nie wykazał również wpływu lokalizacji guza pierwotnego na występowanie choroby N2 [11].
W ocenie wpływu typu histologicznego raka na parametry wiarygodności tomografii komputerowej w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia stwierdzono zależności dotyczące PPV i NPV. Pozytywna wartość predykcyjna była znamiennie wyższa w gruczolakoraku niż w pozostałych typach NDRP (p = 0,03), a z kolei NPV – istotnie wyższa w raku płaskonabłonkowym i wielkokomórkowym niż w gruczolakoraku (p = 0,034). Natomiast nie stwierdzono znamienności statystycznej w ocenie pozostałych parametrów TK. Oznacza to, iż u chorych na gruczolakoraka płuca, zarówno z powiększonymi, jak i niepowiększonymi węzłami śródpiersia, prawdopodobieństwo istnienia w tychże węzłach przerzutów jest znacznie większe niż w innych typach raka. O ile liczebność grupy osób z rakiem płaskonabłonkowym (n = 53) pozwala sądzić, że brak powiększenia w TK węzłów chłonnych śródpiersia u chorego z tym rozpoznaniem może przemawiać za kierowaniem go do operacji resekcyjnej z pominięciem badań inwazyjnych, to w przypadku raka wielkokomórkowego wniosek taki byłby pochopny ze względu na zbyt małą grupę analizowanych przez nas chorych. Do podobnych wniosków doszli Dillemans i wsp. oraz Fibla i wsp., którzy dodatkowo stwierdzili częstsze występowanie przerzutów w węzłach śródpiersia u chorych na raka wielkokomórkowego [6, 9].
Z innych autorów, Ferguson i wsp. stwierdzili znamiennie wyższą dokładność TK w ocenie węzłów śródpiersia u chorych z gruczolakorakiem, natomiast Staples i wsp. nie wykazali tej zależności [12, 13].

Wnioski
Spośród zbadanych czynników epidemiologicznych, takich jak: wiek, płeć i palenie tytoniu, oraz klinicznych, jak: średnica guza i jego lokalizacja, typ histologiczny, zróżnicowanie komórek nowotworowych oraz stopień T, jedynie rosnąca cecha T gruczolakoraka i ten typ histologiczny NDRP koreluje ze statystycznie istotnie częstszym występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia.

Wyniki pracy zostały przedstawione i wyróżnione podczas IV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Warszawa, 12–14 czerwca 2008 r.

Piśmiennictwo
1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Warszawa, 2006: 25-32, 37-40.
2. Papliński Z, Jassem J. Rak płuca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994: 41-43.
3. Nash G, Hutter R, Henson DE. Practice protocol for the examination of specimens from patients with lung cancer. Cancer 1996; 10: 2167-2174.
4. Travis WD, Colby TV, Corrin B. Histological typing of lung and pleural tumors. World Health Organisation International Histological Classification of Tumors. Springer, Berlin, 1999; 1: 156.
5. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997; 111: 1718-1723.
6. Dillemans B, Deneffe G, Verschakelen J, Decramer M. Value of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative evaluation of mediastinal nodes in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 37-42.
7. De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, Deneffe G, Van Raemdonck D, Coosemans W, Verschakelen J, Lerut T. Role of cervical mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 706-712.
8. Smulders AS, Smeenk FW, Janssen-Heijnen ML, Wielders PL, de Munck DR, Postmus PE. Surgical mediastinal staging in daily practice. Lung Cancer 2005; 47: 243-251.
9. Fibla JJ, Molins L, Simon C, Perez J, Gonzalo V. The yield of mediastinoscopy with respect to lymph node size, cell type, and the location of the primary tumor. J Thorac Oncol 2006; 1: 430-433.
10. Rocha AT, McCormack M, Montana G, Schroeiber G. Association between lower lobe location and upstaging for early-stage NSLC. Chest 2004; 125: 1424-1430.
11. Takamochi K, Nagai K, Suzuki K, Yoshida J, Ohde Y, Nishiwaki Y. Clinical predictors of N2 disease in non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 1577-1582.
12. Ferguson MK, MacMahon H, Little AG, Golomb HM, Hoffman PC, Skinner DB. Regional accuracy of computed tomography of the mediastinum in staging of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 498-504.
13. Staples CA, Müller NL, Miller RR, Evans KG, Nelems B. Mediastinal nodes in bronchogenic carcinoma: Comparison between CT and mediastinoscopy. Radiology 1988; 167: 367-372.
Copyright: © 2010 Polish Society of Cardiothoracic Surgeons (Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów) and the editors of the Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery (Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.