eISSN: 2084-9842
ISSN: 1643-9279
Postępy w chirurgii głowy i szyi/Advances in Head and Neck Surgery
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
1/2023
vol. 22
 
Share:
Share:
Case report

Swallowing of a denture resulting in perforation of the hypopharynx – a case report

Zofia Krawczyk
1
,
Maciej Krawczyk
2
,
Andrzej Balcerowiak
2
,
Jacek Banaszewski
2

  1. Centrum Medyczne HCP Szpital im. św. Jana Pawła II w Poznaniu
  2. Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Online publish date: 2023/05/22
Article file
- Polkniecie protezy.pdf  [0.37 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie

Przypadkowe połknięcie ciała obcego jest nierzadką sytuacją wymagającą pilnej konsultacji laryngologicznej. Problem ten dotyczy w większości populacji pediatrycznej, lecz zdarza się również wśród dorosłych [1]. Do najczęściej połykanych przedmiotów można zaliczyć ości rybie, drobiowe kości, wykałaczki, monety oraz protezy zębowe [2, 3]. Około 80–90% połkniętych ciał obcych samoistnie przemieszcza się do dalszych części przewodu pokarmowego i zostaje wydalona. Jednak w 10–20% przypadków konieczne jest wykonanie endoskopii i usunięcie zalegającego materiału, a w mniej niż 1% leczenie chirurgiczne [1]. Zarówno ciało obce, jak i procedura jego usuwania mogą prowadzić do perforacji ściany przewodu pokarmowego [4].
W niniejszym artykule przedstawiamy opis przypadku pacjenta, u którego uwięźnięcie w gardle dolnym dużych rozmiarów protezy zębowej z metalowymi elementami oraz procedura jej usuwania poskutkowały perforacją gardła dolnego w okolicy zachyłka gruszkowatego lewego.

Opis przypadku

Mężczyzna 47-letni został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego na ostry dyżur laryngologiczny z powodu podejrzenia obecności ciała obcego w gardle – połkniętej protezy zębowej. Podawał, że kilka godzin wcześniej jadł posiłek, po czym zasnął bez wyciągania z jamy ustnej stosowanej protezy szczęki. Od przebudzenia zgłaszał duszność i dysfagię. W badaniu przedmiotowym uwidoczniono w gardle dolnym protezę zębową oraz stwierdzono masywne zaleganie śliny. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń. W zdjęciu rentgenowskim (RTG) klatki piersiowej oraz szyi opisano na wysokości C4-Th1, w rzucie gardła dolnego i początkowego odcinka przełyku dobrze wysycone, cieniujące ciało obce o wymiarach 29 × 44 mm – prawdopodobnie cień połkniętej protezy (ryc. 1 A, B). Pacjent został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii w celu pilnego wziernikowania gardła i przełyku.
W znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego wykonano zabieg wziernikowania gardła i początkowego odcinka przełyku. W laryngoskopii bezpośredniej w okolicy zapierściennej gardła zlokalizowano protezę zębową wbitą metalowymi wypustkami w tylną oraz boczną ścianę gardła dolnego po stronie lewej. Przy pierwszej próbie usunięcia jej kleszczykami do ezofagoskopii stwierdzono zaklinowanie przedmiotu i brak możliwości jego przemieszczenia zarówno ku górze, jak i ku dołowi. Niemożliwe było również odpowiednie uchwycenie protezy za pomocą małych kleszczyków stosowanych w ezofagoskopii. W związku z powyższym podjęto decyzję o użyciu dużych kleszczy Magilla, używanych zwyczajowo przez lekarzy anestezjologów przy trudnych intubacjach. Za pomocą właściwego narzędzia po kilku próbach skutecznie usunięto ciało obce z gardła dolnego, bez konieczności wykonywania otwartej operacji szyi z faryngotomią boczną (ryc. 2). Przy kontrolnym wziernikowaniu gardła stwierdzono skaleczenie śluzówki na granicy gardła dolnego i przełyku w miejscach zaklinowania protezy. W dalszym odcinku przełyku nie uwidoczniono cech uszkodzenia błony śluzowej. Następnie pod kontrolą wzroku założono przez usta dren przełykowy. Stan chorego po zabiegu określony został przez operatora jako dobry.
W celu uwidocznienia ewentualnych powikłań wykonano RTG klatki piersiowej i szyi, w którym radiolog opisał rozedmę w tkankach miękkich szyi przechodzącą do górnego śródpiersia na poziomie szczytu płuca po stronie lewej (ryc. 3). W celu weryfikacji zlecono badanie tomografii komputerowej (TK) szyi i klatki piersiowej z doustnym podaniem środka kontrastującego. W opisie badania potwierdzono perforację w okolicy zachyłka gruszkowatego lewego – zaciek środka kontrastowego do przestrzeni głębokich szyi z widoczną rozległą odmą podskórną, bardziej nasiloną po stronie lewej, obejmującą przestrzeń nadobojczykową i śródpiersie do poziomu lewej tętnicy płucnej oraz ku górze tkanki miękkie policzka lewego, przestrzeń zagardłową, przyuszną oraz podżuchwową (ryc. 4).
Podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym za pomocą antybiotykoterapii ceftriaksonem i metronidazolem oraz wdrożeniu żywienia parenteralnego. W kontrolnym badaniu TK szyi i klatki piersiowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego wykonanym w 7. dobie po zabiegu w perforowanej okolicy opisano obecność nieregularnej wąskiej przestrzeni płynowej o wymiarach 18 × 6 mm oraz zmniejszenie odmy podskórnej (ryc. 5). Następnie w 14. dobie po zabiegu zlecono RTG kontrastowe przełyku, w którym uwidoczniono zaciek środka kontrastowego poza światło zachyłka gruszkowatego lewego, świadczący o utrzymującej się perforacji. W wykonanym w 23. dobie kolejnym RTG kontrastowym przełyku stwierdzono szczelność gardła dolnego oraz górnego odcinka przełyku (ryc. 6). Pacjent tego dnia został wypisany do domu na własne żądanie z powodów rodzinnych, w stanie ogólnym dobrym.
Po upływie 2 tygodni pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną do poradni otolaryngologicznej, podczas której nie zgłaszał żadnych dolegliwości. W fiberoskopii nie stwierdzono zalegania śliny w gardle, zachyłek gruszkowaty lewy był wolny, ponadto nie zbadano cech odmy podskórnej szyi.

Omówienie

Pacjenci zgłaszający się do szpitala z ciałem obcym uwięźniętym w górnym odcinku przewodu pokarmowego mogą nie podawać żadnych objawów, zgłaszać dolegliwości lub prezentować powikłania [5]. Do najczęstszych objawów można zaliczyć dysfagię, odynofagię, chrypkę, ból gardła, ból zamostkowy, ból nadbrzusza, nudności lub też wprost werbalizowane uczucie ciała obcego [1, 5, 6]. Wystąpienie ślinotoku i niemożności przełykania płynów może świadczyć o całkowitej obturacji przełyku [1].
W sytuacji podejrzenia obecności ciała obcego w przewodzie pokarmowym preferowaną metodę diagnostyki obrazowej stanowi RTG szyi, klatki piersiowej oraz brzucha, w zależności od spodziewanego miejsca zatrzymania ciała obcego. W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania połknięcia materiałów niecieniujących lub podejrzenia perforacji dróg pokarmowych zaleca się wykonanie TK [1, 7].
W przypadku połknięcia przedmiotów niewielkich lub o tępych brzegach zazwyczaj dochodzi do ich przejścia do dalszych odcinków przewodu pokarmowego i samoistnego wydalenia. Można wówczas ograniczyć postępowanie do obserwacji [8], natomiast jeśli mamy do czynienia z ciałami obcymi o większych rozmiarach lub o zaostrzonych krawędziach, może dojść do ich uwięźnięcia. W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez Lai i wsp. [3] u 1338 pacjentów wykazano, że do zaklinowania dochodzi najczęściej w części ustnej i krtaniowej gardła, okolicy dołków przednagłoś­niowych, zachyłków gruszkowatych lub górnej części przełyku.
Według piśmiennictwa preferowanym postępowaniem jest wykonanie endoskopii, która pozwala na jednoczesną wizualizację ciała obcego i jego usunięcie [8]. Becq i wsp. [7] zalecają jak najszybsze wykonanie pilnej endoskopii w przypadku połknięcia ostrych ciał obcych, baterii, zaklinowania w 1/3 górnej przełyku lub całkowitej obstrukcji drogi pokarmowej. W wypadku utknięcia przedmiotu w dalszej części przełyku należy go usunąć w ciągu 24 godzin od połknięcia.
W większości przypadków preferowane jest badanie z zastosowaniem endoskopu giętkiego, wykonywane w znieczuleniu miejscowym [9]. W niektórych jednak sytuacjach korzystniejsze wydaje się przeprowadzenie ezofagoskopii sztywnej, wymagającej co prawda znieczulenia ogólnego, lecz zapewniającej szersze pole widzenia, a także zabezpieczenie dróg oddechowych. Do takich wyjątków Ferrari i wsp. zaliczyli ostre ciała obce oraz zatrzymanie ich na wysokości zwieracza górnego przełyku [10]. Oba te warunki zostały spełnione w przypadku opisywanego przez nas mężczyzny.
W rzadkich przypadkach niepowodzenia wyżej wspomnianych metod niezbędne może się okazać leczenie operacyjne. Zanchetta i wsp. [11] opisali przypadek pacjenta, który zgłosił się do szpitala po 2 dobach od nieświadomego połknięcia protezy zębowej. Zaklinowała się ona, podobnie jak u naszego pacjenta, w zachyłku gruszkowatym. Po nieudanych próbach jej usunięcia za pomocą giętkiego, a następnie sztywnego endoskopu konieczne okazało się przeprowadzenie nietypowej cerwikotomii bocznej prawostronnej.
Zarówno obecność ciała obcego, jak i procedura jego usuwania może prowadzić do wystąpienia powikłań [12, 13]. Obejmują one niegroźne owrzodzenia, nadżerki, krwawienie, a także poważniejsze komplikacje, takie jak perforacja, ropień zagardłowy, ropniak opłucnej czy zapalenie śródpiersia, a nawet wytworzenie przetoki aortalno-przełykowej (cechujące się niemal 100-procentową śmiertelnością) [4, 14]. Według autorów badań do czynników ryzyka zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań można zaliczyć: wiek pacjenta ≥ 60 lat, zatrzymanie ciała obcego w okolicy gardła dolnego lub górnej części przełyku, uwidocznienie materiału na RTG szyi, a także czas od połknięcia do ekstrakcji przekraczający 24 godziny [3, 12].
Zgodnie z zaleceniami European Society of Gastrointestinal Endoscopy z 2016 r. w przypadku podejrzenia perforacji lub innych powikłań potencjalnie wymagających leczenia operacyjnego pierwszorzutowym badaniem jest TK [1]. Przy wątpliwościach diagnostycznych można przy wykonywaniu RTG lub TK polecić doustną podaż środka cieniującego w celu dokładniejszego zlokalizowania perforacji. Należy jednak pamiętać o zasadności zastosowania preparatów cieniujących rozpuszczalnych w wodzie, aby uniknąć stanu zapalnego tkanek, który może wystąpić w przypadku wycieku środka barytowego przez perforację poza światło przewodu pokarmowego [15].
Wydaje się, że najwłaściwszym postępowaniem przy wystąpieniu perforacji gardła bądź przełyku jest leczenie zachowawcze. Składają się na nie: żywienie parenteralne, antybiotyki szerokospektralne, inhibitory pompy protonowej oraz wprowadzenie zgłębnika żołądkowego. W badaniu przeprowadzonym przez Liao i wsp. u 270 pacjentów z perforacją przełyku skuteczność takiego postępowania wynosiła 94,8% [16].
Gdy mamy do czynienia z połknięciem protezy zębowej – podobnie jak w przypadku opisywanego przez nas pacjenta – należy przeprowadzić jak najszybszą diagnostykę i usunięcie przedmiotu z przewodu pokarmowego. Ze względu na stosunkowo znaczne rozmiary i zawartość ostrych elementów trzeba się liczyć z częstym występowaniem powikłań, zwłaszcza w postaci perforacji.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48: 489-96.
2. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy 2001; 33: 692-6.
3. Lai ATY, Chow TL, Lee DTY, Kwok SPY. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003; 90: 1531-5.
4. Loh KS, Tan LKS, Smith JD, et al. Complications of foreign bodies in the esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 613-6.
5. Wu WT, Chiu CT, Kuo CJ, et al. Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults. Dis Esophagus 2011; 24: 131-7.
6. Erbil B, Karaca MA, Aslaner MA, et al. Emergency admissions due to swallowed foreign bodies in adults. World J Gastroenterol 2013; 19: 6447-52.
7. Becq A, Camus M, Dray X. Foreign body ingestion: dos and don’ts. Frontline Gastroenterol 2021; 12: 664-70.
8. Sugawa C. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review. World J Gastrointest Endosc 2014; 6: 475-81.
9. Mughal Z, Charlton AR, Dwivedi R, Natesh B. Impacted denture in the oesophagus: review of the literature and its management. BMJ Case Rep 2019; 12: e229655.
10. Ferrari D, Aiolfi A, Bonitta G, et al. Flexible versus rigid endoscopy in the management of esophageal foreign body impaction: systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg 2018; 13: 42.
11. Zanchetta M, Monti E, Latham L, et al. Dental prosthesis in esophagus: a right cervicotomic approach. Life 2022; 12: 1170.
12. Wang X, Su S, Chen Y, et al. The removal of foreign body ingestion in the upper gastrointestinal tract: a retrospective study of 1,182 adult cases. Ann Transl Med 2021; 9: 502.
13. Aiolfi A, Ferrari D, Riva CG, et al. Esophageal foreign bodies in adults: systematic review of the literature. Scand J Gastroenterol 2018; 53: 1171-8.
14. Canji K, Mitrović SM, Jovancević L. Complicated hypopharyngeal perforation caused by a foreign body. Med Pregl 2007; 60: 391-6.
15. Søreide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 66.
16. Liao F, Zhu Z, Pan X, et al. Safety and efficacy of nonoperative treatment in esophageal perforation caused by foreign bodies. Clin Transl Gastroenterol 2022; 13: E00451.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.